รู้จักให้ไวยาต้านไวรัสเอดส์

Posted on Posted by adminPosted in สุขภาพ

ยาต้านไวรัสเอดส์
หรือบางคนเรียกสั้นๆ ว่า “ยาต้าน” ศัพท์ทางการแพทย์เรียกว่า “เออาร์วี” (ARV) ย่อมาจาก antiretroviral ในปัจจุบันมียาต้านไวรัสเอดส์จำนวนมาก ออกฤทธิ์ยับยั้งการแพร่พันธุ์ทำให้เชื้อไวรัสเอดส์ลดน้อยลงได้ และช่วยป้องกันไม่ให้เชื้อไวรัสเข้าไปทำลายเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิด T-cell ยาต้านไวรัสเอดส์ส่วนใหญ่ใช้ได้ผลดี แต่ก็ยังอาจพบปัญหาของการใช้ยาบางประการ ได้แก่ ปัญหาจากผลข้างเคียงของยา ปัญหาการดื้อยาทั้งในระยะสั้น และระยะยาว รวมถึงปัญหาคุณภาพชีวิตที่ต้องกินยาให้ถูกต้องสม่ำเสมอเป็นระยะเวลายาวนานตลอดชีวิต บางคนอาจมีปัญหาในเรื่องของค่าใช้จ่ายราคายาอีกด้วย

หลักการพิจารณา

สำหรับข้อพิจารณาการให้ยาต้านไวรัส โดยทั่วไปจะพิจารณาโดยอาศัยหลักบางประการดังต่อไปนี้

  • ประวัติสุขภาพในอดีตและปัจจุบัน
  • ผลการตรวจเลือดวัดระดับภูมิคุ้มกันที่เรียกว่า CD4
  • ผลการตรวจเลือดวัดระดับปริมาณไวรัสในร่างกายที่เรียกว่า viral load
  • ผู้ป่วยอยู่ในระยะใด มีอาการจากเชื้อ HIV หรือภูมิคุ้มกันบกพร่องใกล้ถึงเวลาจะติดเชื้อฉวยโอกาสแล้วหรือไม่
  • ผู้ป่วยมีความสามารถซื้อยาต้านเอดส์ 3 ชนิด พร้อมทั้งสามารถเสียค่าใช้จ่ายในการติดตามผลทางห้องปฏิบัติการคือ CD4 และ HIV viral load หรือไม่
  • ต้องมารับการรักษาและรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอ

สูตรยาครั้งแรก

สูตรยาที่ให้ครั้งแรกสำคัญที่สุด ถ้าสูตรที่เลือกไม่มีประสิทธิภาพ โอกาสที่สูตรยาที่ให้หลังๆ จะได้ผลยิ่งน้อยลง ต้องพิจารณาถึงผลข้างเคียงของยาทั้งระยะสั้น และระยะยาว รวมทั้งปฏิกิริยาของยาต้านเอดส์ กับยาอย่างอื่นๆ ให้การป้องกัน และรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส และดูแลโรคที่เกิดขึ้นในระบบต่างๆ ของร่างกาย หลังจากที่ได้ยาต้านเอดส์ต้องมีการติดตามทางห้องปฏิบัติการว่าเชื้อตอบสนองต่อยา CD4 เพิ่มจำนวนขึ้น และ viral load ลดลงจนวัดไม่ได้ในเลือด ถ้าเชื้อไม่ตอบสนองต่อยาเท่าที่ควร หลังจากใช้ยาไประยะหนึ่ง เช่น มากกว่า 6 เดือน อาจต้องพิจารณาปรับสูตรยาใหม่

เป้าหมายของการรักษาผู้ป่วยเอดส์ในประเทศไทย

  • ให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี และมีชีวิตยืนยาวที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้
  • ลดอุบัติการณ์ของการติดเชื้อเอดส์
  • เป้าหมายสูงสุดสำหรับผู้ที่สามารถใช้ยาต้านเอดส์ได้คือ ให้มีปริมาณไวรัส HIV น้อยที่สุด จนตรวจไม่พบ (Undetectable viral load) และ CD4 สูงที่สุดนานที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้
  • ป้องกันเชื้อ HIV ไม่ให้เกิดการดื้อยา
  • สำรองยาหรือสูตรยาอันจะเป็นทางเลือกในอนาคตหากเกิดกรณีเชื้อดื้อยา

การแบ่งกลุ่มผู้ติดเชื้อ

กลุ่มที่ 1 ผู้ติดเชื้อที่ยังไม่มีอาการของโรคแทรกซ้อน
กลุ่มที่ 2 ผู้ติดเชื้อที่มีอาการของโรคแทรกซ้อนแล้ว
ผู้ติดเชื้อที่ยังไม่มีอาการของโรคแทรกซ้อน

ผู้ป่วยที่มี CD4 น้อยกว่า 200 เซล/ลบ.มม. ควรเริ่มใช้ยาต้านไวรัสเอดส์ทันที
ผู้ป่วยที่มี CD4 มากกว่า 350 เซล/ลบ.มม. แต่มีไวรัสมากกว่า 55,000 copy/มิลลิลิตร จากวิธีตรวจแบบ RT–PCR assay ควรเริ่มใช้ยาต้านไวรัส

ผู้ติดเชื้อที่มีอาการของโรคแทรกซ้อนแล้ว

กรณีที่ป่วยเป็นวัณโรค เชื้อราในเยื่อหุ้มสมอง ปอดอักเสบ อุจจาระร่วงเรื้อรัง ควรเริ่มใช้ยาต้านไวรัส แต่การเริ่มใช้ยาต้านไวรัสควรเริ่มในจังหวะที่เหมาะสม โดยต้องพิจารณาด้วยว่ามียาต้านไวรัสตัวใดบ้างที่ออกฤทธิ์ต่อต้านกับยารักษาโรคติดเชื้อแทรกซ้อนที่กำลังใช้อยู่ เช่น ถ้าป่วยเป็นวัณโรคและใช้ยา rifampicin รักษาอยู่ จะห้ามใช้ยาต้านไวรัสกลุ่ม PIs หรือผู้ป่วยที่มีอาการอจุจาระร่วงเรื้อรังรุนแรงอยู่ อาจมีปัญหาการดูดซึมของยาเข้าสู่ร่างกาย จึงยังไม่ควรเริ่มใช้ยาต้านไวรัส รวมถึงควรดูปัญหาผลข้างเคียงของยาต้านไวรัสที่จะใช้ และสุขภาพของผู้ป่วยมีความพร้อมที่ทนต่อผลข้างเคียงของยา รวมถึงการให้ความร่วมมือในการกินยาอย่างถูกต้องสม่ำเสมอเมื่อเริ่มใช้ยา

การจัดจำแนกชนิดของยาต้านไวรัสเอดส์

Nucleoside/Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs)
Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTIs)
Protease Inhibitors (PIs)
Entry Inhibitors
Integrase Inhibitors
Multi-Class Combinations

ยายับยั้งเอนไซม์ RT ชนิดนิวคลีโอไซด์ Nucleoside/Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs)

Combivir (AZT/3TC)
Emtriva (Emtricitabine, FTC)
Epivir (3TC, Lamivudine)
Epzicom (Abacavir/3TC, Kivexa)
Hivid (Zalcitabine, ddC)
Retrovir (Zidovudine, AZT)
Trizivir (AZT/3TC/Abacavir)
Truvada (Tenofovir/FTC)
Videx (Didanosine, ddI)
Viread (Tenofovir)
Zerit (Stavudine, d4T)
Ziagen (Abacavir)

ยายับยั้งเอนไซม์ RT ชนิดไม่ใช่นิวคลีโอไซด์ Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTIs)

Intelence (Etravirine, TMC125)
Rescriptor (Delavirdine)
Sustiva (Efavirenz, Stocrin)
Viramune (Nevirapine)

ยายับยั้งเอนไซม์ Protease Protease Inhibitors (PIs)

Aptivus (Tipranavir)
Crixivan (Indinavir)
Invirase (Saquinavir)
Kaletra (Lopinavir/Ritonavir)
Lexiva (Fosamprenavir, Telzir)
Norvir (Ritonavir)
Prezista (Darunavir, TMC114)
Reyataz (Atazanavir)
Viracept (Nelfinavir)

ยายับยั้งไวรัสเข้าเซลล์ Entry Inhibitors

Fuzeon (Enfuvirtide, T-20)
Selzentry (Maraviroc, Celsentri)
ยายับยั้งเอนไซม์ Integrase Integrase Inhibitors

Isentress (Raltegravir, MK-0518)
ยาสูตรผสม Multi-Class Combinations

Atripla (Efavirenz/Tenofovir/FTC)
สูตรการให้ยาแบบจับคู่ยา

การให้ยาต้านไวรัสในผู้ติดเชื้อเอดส์ในปัจจุบัน นิยมใช้สูตรยา HAART (highly active antiretroviral therapy) ได้แก่

AZT+ ddI + Stocrin
AZT+ 3TC + Crixivan + Ritonavir
d4T+ 3TC + Viracept
d4T+ ddI + Saquinavir + Ritonavir
3TC + ddI + Kaletra
AZT + ddC + Viramune
การเปลี่ยนสูตรยา

กรณีผลการรักษาล้มเหลว แพทย์จะพิจารณาเปลี่ยนสูตรยาใหม่ โดยอาศัยข้อมูลต่อไปนี้

  • ปริมาณไวรัสเพิ่มขึ้น 0.5 log ของ baseline
  • CD4 cell ลดต่ำลงกว่า baseline 30%
  • ปรากฏโรคแทรกซ้อนเกิดขึ้นภายหลังการรักษา 3 เดือน ให้พิจารณาเปลี่ยนยาใหม่ที่ไม่เคยใช้มาก่อนอีก 2 ชนิด

ข้อควรระวังในการใช้ยา

ปัญหาการใช้ยาไม่ถูกต้อง เช่น การใช้ยาที่ไม่สามารถลดปริมาณไวรัสได้ดีพอ เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เชื้อไวรัสดื้อยา และเชื้อไวรัสที่ดื้อยาเหล่านี้จะทำให้การรักษาด้วยยาต้านไวรัสเอดส์ในเวลาต่อมาล้มเหลว และจะล้มเหลวมากขึ้นเรื่อยๆ ในการรักษาครั้งต่อๆ มา ด้วยเหตุผลนี้แพทย์ผู้ดูแลรักษาทุกคน และผู้ป่วยควรเข้าใจ และตระหนักถึงปัญหานี้ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดขึ้น หรือเกิดขึ้นให้น้อยที่สุด ปัญหาเชื้อไวรัสเอดส์ดื้อยามีความสำคัญมาก เนื่องจากเมื่อไวรัสดื้อยาขึ้นมาแล้ว การรักษาต่อมาจะประสบความสำเร็จได้ยากมาก และที่น่าเป็นห่วงก็คือสายพันธุ์ไวรัสที่ดื้อยาอาจทำให้ระดับภูมิคุ้มกัน CD4 ลดลงอย่างรวดเร็ว การดำเนินของโรคเร็วขึ้น และเสียชีวิตเร็วขึ้น

การดื้อยา

หลังจากที่ผู้ติดเชื้อ หรือผู้ป่วยเอดส์ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเอดส์ไประยะหนึ่งแล้ว เชื้อไวรัสที่เกิดขึ้นมาใหม่ และเพิ่มจำนวนขึ้นมาใหม่พยายามที่จะปรับตัว เปลี่ยนแปลงสารพันธุกรรม ทำให้รอกพ้นจากการทำลายโดยยาต้านไวรัสเอดส์ ปัจจัยที่ทำให้เกิดการดื้อยาขึ้นอยู่กับการกินยาตรงตามเวลา กินยาครบทุกมื้อที่กำหนด กินยาอย่างสม่ำเสมอ และต่อเนื่อง ปัญหาสำคัญที่พบคือผู้ป่วยลืมกินยา

การแพ้ยา

การแพ้ยาต้านไวรัสเอดส์เป็นผลข้างเคียงของยาแต่ละชนิด มักจะปรากฏอาการให้เห็นอย่างชัดเจน แต่น้อยรายที่พบอาการรุนแรง ในกรณีที่แพ้ยา แพทย์จะพิจารณารักษาอาการต่างๆ ที่เป็นผลข้างเคียง หรือพิจารณาปรับเปลี่ยนยาต้านไวรัสเอดส์ชนิดใหม่ได้ ผลข้างเคียงของยาต้านไวรัสเอดส์แตกต่างกันไปในตัวยาแต่ละชนิด ผู้ป่วยแต่ละรายอาจจะเกิดผลข้างเคียงได้ไม่เหมือนกัน ขึ้นอยู่กับร่างกายของแต่ละคน อาจเกิดอาการบางอย่างอย่างใดอย่างหนึ่ง หรือมากกว่าหนึ่งอาการก็ได้ หรือบางทีก็ไม่เกิดผลข้างเคียงเลย อาการที่เกิดขึ้นเนื่องจากผลข้างเคียงของยาต้านไวรัสเอดส์ที่พบได้บ่อย ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน เวียนหัว และผื่นแดง

แนวทางการใช้ยาต้านไวรัสเอดส์

สูตรยาที่เหมาะสม และเป็นที่ยอมรับในปัจจุบัน เป็นการให้ยาต้านไวรัสเอดส์ร่วมกันอย่างน้อย 3 ชนิด
แม้ผู้ป่วยจะได้รับยาต้านไวรัสเอดส์ 3 ชนิด ก็ยังพบว่าร้อยละ 65-70 ยังตรวจสามารถตรวจพบเชื้อไวรัสเอดส์ได้ ระยะหลังๆ ผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำให้ใช้ยาต้านไวรัสเอดส์ 4 ชนิด ในผู้ป่วยที่ตรวจพบ HIV viral load มากกว่า 1 แสน copies/มิลลิลิตร
การใช้ยาต้านไวรัสเอดส์กลุ่มออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์อาร์ทีชนิดนิวคลีโอไทด์ 2 ชนิด (dual NRTI) เป็นสูตรยาที่ไม่แนะนำ เนื่องจากประสิทธิภาพในการทำลายเชื้อไวรัสต่ำ และเกิดขึ้นเพียงช่วงระยะเวลาสั้นๆ เท่านั้น
การใช้ยาต้านไวรัสเอดส์เพียงชนิดเดียว (monotherapy) มีที่ใช้เฉพาะในการป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ทารกในครรภ์เท่านั้น
ผู้ป่วยโรคเอดส์ในประเทศไทยส่วนใหญ่มักจะมาพบแพทย์เมื่อมีอาการมากแล้ว โดยอยู่ในระยะมีอาการ หรือมีการติดเชื้อฉวยโอกาสแล้ว ทำให้การใช้ยาต้านไวรัสเอดส์ยุ่งยากขึ้น เนื่องจากผลข้างเคียงต่อยาต้านไวรัสเอดส์เพิ่มสูงขึ้น และอาจเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาที่ใช้รักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสกับยาต้านไวรัสเอดส์ โดยเฉพาะยาริแฟมบิซิน (rifampicin) ที่ใช้รักษาวัณโรค
ความสำเร็จในการรักษาผู้ป่วยขึ้นอยู่กับการรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอ รวมทั้งติดตามผลด้วยวิธีตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ดี